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名  稱

許可證編號(hào)

原許可證

頒發(fā)日期

      年    月    日

聯(lián)系電話

固定電話

移動(dòng)電話

申請(qǐng)?jiān)��?/SPAN>

□食品流通許可證正本遺失    □食品流通許可證副本遺失

□食品流通許可證正本損毀    □食品流通許可證副本損毀

申請(qǐng)種類

□許可證正本 1 份           □許可證副本 1 份

（許可證遺失公告報(bào)樣粘貼處）

本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)補(bǔ)辦《食品流通許可證》，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：        指定代表或委托代理人簽字：   

         年   月   日                          年   月   日